Syndrome du défilé thoracique et tendinite

Les patients qui viennent parfois au cabinet de la tendinite en 1ère intention avec comme symptômes des douleurs dans le bras qui sont diffuses, un engourdissement et des picotements dans le bras ou dans la main. Parfois ils vont même jusqu’à mimer une ligne de l’intérieur du bras jusqu’à l’annulaire. La plupart d’entre eux vont me dire que l’effort va encore aggravée la situation et pense donc souffrir d’une tendinite à l’épaule qui est lancinante ou une tendinite avec le syndrome de la souris car il/elle travaille beaucoup sur ordinateur mais leur “diagnostic” n’est malheureusement pas le bon…c’est un syndrome du défilé thoracique.

Le syndrome du défilé thoracique ou cervico-­thoracique est une cause controversée de douleurs au cou et à l’épaule en raison de mécanismes complexes impliquant un dysfonctionnement musculaire et une compression nerveuse. Bien que la prise en charge du syndrome du défilé thoracique doit être fondée sur une approche médicale multidisciplinaire pour le diagnostiquer et le traiter.

Les pathologies de l’épaule sont généralement diagnostiquées par le médecin généraliste et conduisent souvent à une invalidité prolongée puisqu’elles durent en moyenne 12 mois. Les impacts pour les travailleurs sont importants dans tous les secteurs économiques.

Le syndrome du défilé thoracique couvre un large éventail de manifestations dues à la compression des nerfs et des vaisseaux au cours de leur passage dans la région cervico-thoraco-brachial.

On distingue les formes vasculaires -artérielles ou veineuses- qui posent peu de problèmes de diagnostic, et les formes dites neurologiques, qui sont de loin les plus fréquentes, car elles représentent plus de 95% des cas de syndrome du défilé thoracique.

Parmi les formes neurologiques on compte :

• celles associées à des déficits neurologiques réels avec principalement une atrophie musculaire,
• les formes neurologiques douloureuses -sans déficit neurologique objectif-. Ces formes douloureuses sont très fréquentes. L’existence de ces formes de syndrome du défilé thoracique (SDT) reste controversée en partie parce que les manifestations musculaires et neurologiques sont fortement interdépendantes.

L’expérience clinique suggère que le principal mécanisme de déclenchement est le plus souvent un dysfonctionnement musculaire, comme une tendinite dans la région cervico-scapulaire de compression du nerf primitif, comme par exemple une tendinite bicipitale associée à une tendinite d’insertion pectorale. Il est directement responsable des douleurs et de l’inconfort dans le membre supérieur et parfois même de douleurs faciales.

Les causes de ce syndrome DST :

Les formes douloureuses de SDT peuvent être dues à quatre causes principales, parfois interdépendantes.

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  Ce que nous pouvons traiter au cabinet de la tendinite, ce sont les causes acquises de manière fonctionnelles ou posturales et qui sont d’ailleurs les plus controversées, bien que probablement les plus fréquentes. Dans ce groupe étiologique, le dysfonctionnement des membres supérieurs ou un déséquilibre des muscles de la région du cou et de l’épaule peut être considéré comme responsable. Deux caractéristiques principales sont principalement associées à ces causes “fonctionnelles” acquises :

  • le morphotype musculaire “hypertrophique” de la région cervicoscapulaire
  • le morphotype scapulaire “tombant ou en avant” conduisant pour certains patients à un dysfonctionnement du muscle scalène antérieur normal.

Des douleurs de nuque et des tendinopathies d’épaule sont signalés par 45% des patients, dont certain à cause de leurs professions et sont liées à des mouvements répétitifs à certains postes de travail, en particulier dans les professions nécessitant l’utilisation des bras en élévation (coiffeurs, standardistes, ouvriers en chaînes de montage, etc.), avec la tête ou les épaules fléchies avant (secrétaires, informaticiens, etc.).

• Des anomalies congénitales sont souvent signalées et peuvent être associées à des causes traumatiques ou fonctionnelles.
  • Les anomalies osseuses : côte cervicale, apophyse transverse prolongée,
  • les anomalies fibreuses : transverso-costal, costo-costal, etc.
  • les anomalies musculaires : scalenus anticus musculaires, scalenus medius en forme de faucille , etc. sont plus fréquentes chez les patients qui développent un SDT.

Les anomalies osseuses sont bien connues, mais dans les 2/3 des cas, ses anomalies sont détectées lors de l’opération fibromusculaires et la majorité des anomalies osseuses ne causent pas de SDT. Ces anomalies font partie d’une véritable ” dysplasie ” locale et régionale constituant un seul des nombreux facteurs prédisposants, associé à un morphotype d’épaules tombantes et étroites.

• Les causes post­ traumatiques, soit en raison d’ un traumatisme isolé ou de traumatismes répétés, représentent jusqu’à 2/3 des cas de SDT. Le SDT post­-traumatique en raison de lésions des tissus mous est lié à un traumatisme de cou et de l’épaule, comme le ” coup du lapin ” ou un traumatisme du membre supérieure. Les blessures aux muscles scalènes et leur fibrose subséquente sont impliqués également.
• Les autres causes acquises sont rares mais doivent être systématiquement prise en compte : les tumeurs, hyperostose , ostéomyélite, etc. Le diagnostic repose sur l’examen clinique et l’imagerie médicale (scanner et IRM).

Symptômes du syndrome du défilé thoracique

1. Les formes vasculaires de SDT peuvent être veineuses ou artérielles. La compression veineuse peut être responsable d’ un œdème ou d’une cyanose du membre supérieur. Il peut également se présenter tout d’un coup sous la forme d’ une phlébite survenant après un degré d’effort variable. Les signes artériels peuvent être soit une ischémie à l’effort du membre supérieur soit des troubles vasomoteurs positionnels. Des signes d’insuffisance vertébro-­basilaire, en raison de la compression de l’origine de l’artère vertébrale, ou du phénomène de Raynaud peuvent être observés. Le diagnostic de SDT est relativement en cas de présence de symptômes vasculaires du membre supérieur lorsque les bras sont levés, mais ces formes vasculaires sont rares.
2. Le syndrome du défilé thoracique avec une atrophie musculaire est exceptionnel et reste asymptomatique pendant un temps très long. Très rarement, le patient peut présenter une atrophie progressive des muscles intrinsèques de la main, en commençant toujours par les muscles thénar et gagne peu à peu les muscles interosseux et hypothénar. Dans ces formes de STD associés avec une atrophie musculaire, les douleurs et les paresthésies sont souvent modérées même absentes. A un stade avancé, le traitement peut être encore capable de soulager la douleur, mais les possibilités de reprise du moteur sont très limitées et les séquelles sont fréquentes.
3. Les formes neurologiques douloureuses de STD représentent 97% de tous les cas de SDT. Ils sont généralement responsables de symptômes dans la distribution C8-­T1 (face interne du bras, bord cubital de l’avant-­bras et de la main), mais aussi la racine C7 nerveuse et parfois le tronc supérieur du plexus brachial (C5­-C6) peuvent être responsable. Les symptômes clairement systématisés sont rarement présents. Il a été rapporté que les 3 symptômes préopératoires plus inquiétants sont la douleur au repos (87% des cas), la sensation d’engourdissement (66% des cas) et une diminution de la force (55% des cas). En pratique, le patient signale souvent des symptômes vagues, mal définis, et contradictoires, mais l’entrevue clinique révèle souvent des difficultés lors d’activités nécessitant une élévation des bras (pour raccrocher un cintre, se brosser les cheveux, etc.). Les déficiences fonctionnelles et les douleurs liées au port de lourdes charges sont fréquentes mais moins spécifiques. Les douleurs dans la région du cou et des épaules sont au moins en partie due à un déséquilibre musculaire, mais peuvent parfois être dues à une forme proximale du SDT : C5-­C6.

Examen clinique du Syndrome Défilé Thoracique

J’observe en général que le membre supérieur -épaule- du patient est relativement immobile/raide. L’épaule peut être abaissée et prolongée. Les muscles de la région scapulaire et les muscles scalènes peuvent être contractés. Les fosses sus­claviculaires peuvent sembler être remplies en raison d’une côte cervicale. Ensuite on va rechercher une cyanose ou un œdème du membre supérieur ou même une circulation veineuse collatérale thoracique. La présence d’un souffle sus­claviculaire est également une indication pour les enquêtes vasculaires complémentaires. Les tests vasculaires d’Adson et Wright… sont peu efficace dans les formes neurologiques de SDT : la présence de la compression dynamique n’est pas synonyme de SDT, comme il est détecté dans plus de 50% de la population générale. Des tests vasculaires positifs ne peuvent que contribuer à orienter le diagnostic, mais ne constituent pas des critères de diagnostic formel en soi. Les signes de déficit neurologique, essentiellement une faiblesse musculaire (muscles intrinsèques), doivent être systématiquement étudiées dans la main.

J’ai vu plusieurs patients suivis pour “névralgie cervico-­brachiale” associé à une tendinopathie, chez qui le diagnostic de STD n’a été proposé qu’à l’étape de l’atrophie de tous les muscles intrinsèques de la main, ressemblant à une main d’Aran-Duchenne.

Cependant, les signes cliniques objectifs de faiblesse musculaire sont généralement absents. Les tests de résistance sont donc particulièrement précieux.

Dans le test de stress de Roos, le patient positionne les épaules à 90° d’abduction avec les coudes fléchis à 90° et à plusieurs reprises ouvre et ferme la main. Ce test a une valeur diagnostique fondamentale à condition qu’il déclenche les symptômes spontanément ressentis par le patient en moins d’une minute.

Le test de Elvey modifié par Sanders (90 °d’abduction/rotation externe du membre supérieur, poignet en extension, puis la tête est inclinée vers le côté controlatéral), peut également être utile.

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En dehors des formes de déficits neurologiques vasculaires et objectifs, le SDT est une maladie complexe en termes d’étiologie, de physiopathologie, de diagnostic et de gestion. Cependant, des formes douloureuses encore fonctionnelles peuvent être soupçonnées par l’examen clinique et l’identification des facteurs de risque. En cas de doute, une approche multidisciplinaire par des équipes spécialisées peut permettre un diagnostic précoce et la gestion de ces patients, y compris la réhabilitation au travail en tenant compte de la prévalence dans la population active. Malgré le faible niveau de preuves, il y a un lien possible entre la position de travail et de l’individu dans la pathogenèse et l’évolution de cette maladie.

D’autres études avec une définition claire, une évaluation de l’exposition standardisée devraient être menées pour étudier le rôle du facteur travail dans le syndrome du défilé thoracique.

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[author title=”Syndrome du défilé thoracique parfois associée à une tendinite” author_id=”Traitement naturel tendinite”]