Traitement d’une sinusite chronique en 3 séances

Les motifs de consultation pour une sinusite ou une rhinite :

La pathologie sinusienne s’exprime essentiellement sous la forme de cinq symptômes variables :

• obstruction nasale – nez bouché
• rhinorrhée – écoulement nasal
• douleurs sinusiennes – douleur faciale (ex : douleur frontale gauche)
• perte d’odorat – anosmie
• crises d’éternuements 

Les symptômes secondaires d’une sinusite :

• Toux
• Fièvre
• Maux de tête – céphalées
• Mauvaise haleine – halitose
• Douleurs auriculaires – Otalgie

 

Une sinusite chronique

Une sinusite chronique est la conséquence d’épisodes infectieux insuffisamment traités et est souvent favorisée par des facteurs anatomiques ou allergiques.

– douleurs frontales (rares quand elles existent)
– mouchage muquo-purulent ou glaireux ou franchement purulent uni ou bilatéral
– parfois mouchage postérieur (dégluti ou craché : ça coule derrière)
– possibilité de mauvaise odeur dans le nez (l’environnement ne le sent pas)
– sensation de plafond bas (douleur dans les yeux, impression que quelques chose appuie sur les yeux)
– échancrure sous orbitaire douloureuse
– hypersensibilité quand on se penche en avant

Possibilités de répercussions d’une sinusite chronique :
– oculaires
– auriculaires (otite séromuqueuse, autorhée – écoulement mucco-purulent)
– au niveau des voies aériennes (larynx trachée bronches) : enrouement, toux, crachats, souvent exagérés le matin
– sur les voies digestives : dyspepsie (difficulté à digérer) et douleur d’oesophagite.

Les différentes localisations de la sinusite suivant les âges :

• La sinusite ethmoïdale (chez le nourrisson et l’enfant)
• La sinusite maxillaire (la sinusite la plus fréquente, possible dès l’âge de 4-6 ans car, avant, le sinus maxillaire n’est pas complètement formé)
• La sinusite frontale (sinusite possible à partir de sa formation vers l’âge de 11-13 ans)
• La sinusite sphénoïdale (après 15 ans)

 

La sinusite aigüe

Elle atteint le sinus maxillaire d’un coté (rarement les deux) et peut s’étendre à l’ethmoïde, au sinus frontal et au sphénoïde.

La sinusite aigüe se caractérise par une douleur :
– unilatérale de la face péri-orbitaire
– pulsatile
– accrue par l’effort et la position déclive
– évoluant par crise
– souvent accrue en fin de journée, pouvant provoquer l’insomnie

La sinusite aigüe entraine :

• des obstructions nasales avec un mouchage abondant épais et purulent parfois accompagné de saignements.
• une très vive douleur à la palpation de la région sous-orbitaire.
• une présence de pue visible par rhiniscopie au niveau du méat moyen. C’est là que vient s’aboucher l’orifice de presque tous les sinus, sauf le sphénoïdal. Si les méats sont bouchés, le passage de l’air est réduit du coté douloureux.
• dans certains cas, un engorgement de pue atrocement douloureux peut nécessiter une ponction.

Les différentes causes d’une sinusite :

 

Les sinus produisent du mucus qui nous aide à percevoir les odeurs et à nettoyer le nez. Ce mucus est expulsé des sinus par des milliers de petits poils, appelés cils, qui bougent à l’unisson pour créer une sorte de mouvement d’un convoyeur. Les particules étrangères et les micro-organismes qui entrent dans les sinus sont piégés dans le mucus et retournés vers le nez, pour protéger l’organisme. Pour atteindre le nez, le mucus s’écoule par de petits orifices dans les os où sont situés les sinus.

En général, une sinusite commence pendant un rhume, une grippe ou une autre infection virale. Ces affections provoquent une enflure de la muqueuse nasale (la membrane qui tapisse l’intérieur du nez). La muqueuse gonflée exerce une pression sur l’orifice qui, normalement, laisse écouler le mucus.

La plupart des cas de sinusite sont causés par des infections virales. Toutefois, chez certaines personnes, une infection bactérienne peut provoquer la sinusite. Lorsque le sinus se remplit de mucus, l’oxygène vient à disparaître, créant un milieu idéal pour la croissance des bactéries. Souvent, les bactéries sont déjà présentes dans le nez, mais ne provoquent pas d’infection parce qu’elles sont maîtrisées par les défenses immunitaires naturelles.

Si les défenses du corps (par ex. les cils, le drainage des sinus ou le système immunitaire) fonctionnent au ralenti, les bactéries peuvent provoquer une infection. Dans de rares cas, la sinusite peut être provoquée par une infection fongique.

D’autres facteurs qui causent une inflammation nasale peuvent entraîner une sinusite. La rhinite allergique saisonnière -rhume des foins- et d’autres allergies augmentent par exemple le risque de sinusite.

Il existe aussi une sinusite d’origine dentaire. Elle survient sans rhinite précédente et la rhinorrhée est souvent nauséabonde associée souvent à une cacosmie.

En effet, le sinus maxillaire est en contact direct avec le complexe alvéolo-dentaire par l’intermédiaire des deuxièmes prémolaires, et des premières et deuxièmes molaires supérieures. Les racines pouvant être au contact du sinus voire a l’intérieur de celui-ci. En conséquence, toute pathologie des racines dentaires ou extraction délicate  peut se compliquer en infection du sinus maxillaire.

La sinusite maxillaire d’origine dentaire naît d’un conflit de mauvais voisinage dent/sinus. Habituellement bénignes, elles peuvent être à l’origine de complications méningo-encéphaliques graves. Un cliché panoramique dentaire peut retrouver le foyer dentaire molaire ou prémolaire (abcès, kyste apical). A la palpation il faut  rechercher une douleur élective à la pression de la paroi antérieure du sinus maxillaire au niveau de l’émergence du nerf sous-orbitaire. La prise en charge des patients atteints de sinusite d’origine dentaire nécessite la collaboration étroite entre le chirurgien dentiste et l’otorhinolaryngologiste afin d’établir un diagnostic précoce et un plan de traitement précis. Le traitement stomatologique -bouche et dent- est indispensable.

D’autres facteurs peuvent favoriser une sinusite comme l’existence d’une bronchite chronique, d’un terrain allergique, l’exposition professionnelle (climatisation, poussière) et le tabagisme.

Les conséquences de l’inflammation observée au niveau de la muqueuse nasale dans les états allergo-infectieux chroniques, indiquent que les troubles liquidiens sont le plus souvent prépodérants à ce niveau.

 

Physiologiquement, les sinus sécrètent un mucus fluide drainé par les cils épithéliaux vers chacun des ostia ou canal qui font communiquer chaque sinus avec la fosse nasale. En cas de sinusite aiguë, l’agression microbienne entrave le fonctionnement ciliaire et la perméabilité des ostia est compromise par l’oedème muqueux, ce qui gêne encore plus le drainage et la ventilation de chaque sinus (hypoxie), éléments qui favorisent l’infection. Ceci explique la nécessité d’un traitement précoce antibiotique et anti-inflammatoire, parfois d’un drainage pour tendre à rétablir la perméabilité ostiale afin d’éviter les complications méningées et orbitaires et le passage à la sinusite chronique.

Le point de départ est le plus souvent nasal à la suite d’une rhinite. Cette rhinite peut être de nature infectieuse, allergique ou inflammatoire. La cause peut être dentaire pour la sinusite maxillaire (sinusites répétées). Les causes traumatiques sont moins fréquentes.

A la suite d’un rhume banal, le patient se plaint d’une douleur spontanée pulsatile augmentée quand la tête est penchée en avant -névralgie sous-orbitaire avec irradiation dentaire- et exacerbée par la toux ou l’effort. Elle est volontiers cyclique. Il existe une obstruction nasale et une rhinorrhée purulente antérieure et postérieure à caractère unilatéral. La fièvre est à 38°5 associée à une altération de l’état général et une asthénie modérée. Une cacosmie plus rare peut être présente (sensation d’odeur nauséabonde).

La localisation maxillaire est la plus fréquente (douleur sous-orbitaire) Les sinus maxillaires sont des cavités osseuses remplies d’air. Ils sont en rapport en haut avec la cavité orbitaire et en dedans avec la fosse nasale.

La localisation frontale plus rare (douleur frontale). Les sinus frontaux droit et gauche se situent dans le front entre les sourcils, et s’ouvrent dans le nez. 
La sinusite frontale ne se voit que chez des sujets âgés de plus de 8 ans car avant cet âge les sinus frontaux n’existent pas.
La sinusite frontale provoque des douleurs au niveau du front et des céphalées frontales.
La douleur peut être provoquée par la pression de l’angle supérieur et interne de l’orbite.

Les localisations frontales et maxillaires peuvent être bilatérales. L’examen consiste à rechercher la douleur à la pression sinusienne antérieure sous-orbitaire ou frontale, à faire une rhinoscopie antérieure et postérieure après mouchage et rétraction de la muqueuse. la découverte de pus dans le méat moyen en rhinoscopie antérieure et sur la queue du cornet inférieur en rhinoscopie postérieure suffit au diagnostic.

On recherche des complications méningées ou orbitaires et le traitement est prescrit sans tarder.

L’atteinte sinusienne d’origine dentaire est une pathologie fréquente. Elle représente près de 10 à 12% des sinusites chroniques. C‘est une maladie qui est largement sous-estimée car très souvent asymptomatique. C’est dire l’importance du dépistage et cela avant tout geste sur une racine d’une molaire supérieure.

Le diagnostic et le traitement de la sinusite maxillaire d’origine dentaire ont été transformés avec le développement récent du scanner et de l’endoscopie.

La découverte d’une infection sinusienne chronique d’origine dentaire est le plus souvent fortuite. En effet,il existe peu de signes spécifiques seules l’atteinte unilatérale et la cacosmie  pourront orienter vers une origine infectieuse dentaire. Les signes cliniques le plus souvent rencontrés sont : une sinus algie (territoire du trijumeau V2), une rhinorrhée purulente ou un œdème facial.