Douleur de hanche

Douleurs irradiées/ projetées à la hanche :

Une grande partie des douleurs qui touchent la hanche ne proviennent pas de cette articulation. Il s’agit des douleurs dites “projetées”, c’est-à-dire survenant à distance de leur véritable origine. Ce qui mal, ce sont les terminaisons nerveuses d’une zone de peau plus ou moins étendue, mais ce nerf est en réalité irrité à son départ de la colonne vertébrale ou plus rarement sur son trajet au milieu du corps. L’exemple le plus connu de douleur projetée est la sciatique, dont la cause principale, la hernie discale lombaire. La sensibilité de toutes les régions du corps est assurée par des nerfs qui partent de la colonne vertébrale. La hanche comme d’autres régions peut être siège d’une douleur projetée. C’est très fréquent en fait. Ces nerfs partent de la partie la plus surmenée de la colonne lombaire. Une morphologie particulière prédispose à ce surmenage : cambrure importante, surpoids, bassin large, affaiblissement de la ceinture musculaire abdominale.

Souvent c’est une douleur de l’iliaque – le rebord osseux en haut du bassin, au début du flanc – ; la hanche est en réalité plus basse, un peu au-dessus du pli de l’aine.

La douleur n’est pas liée à la marche ou à un effort, mais plutôt aux positions, et particulièrement aux changements de position : sortir lit, se lever du fauteuil, de votre voiture.

On se rend compte assez facilement que la hanche n’est pas en cause, car la mobilisation de cette articulation est normale (en prenant soin de ne pas prendre appui sur les lombaires).

En cas de doute, une radiographie de la hanche vérifiera l’intégrité de l’articulation. Les choses ne sont pas toujours simples et vous pouvez avoir une arthrose de hanche modérée, qui n’est pas forcément en cause dans vos douleurs actuelles.

La recherche de points douloureux au niveau lombaires apportera des arguments sur la responsabilité des lombaires.

Le syndrome du tendon du muscle pyramidal :

Ce syndrome correspond à une compression du nerf sciatique par le tendon pyramidal. Cela peut être secondaire à une hypertrophie, un spasme ou une fibrose post-traumatique du tendon pyramidal.

Les patients décrivent des douleurs postérieures de hanche et de cuisse irradiant le long du membre inférieur, augmentées par la position assise sur une surface dure et améliorées par la marche.

Cliniquement, on reproduit la douleur à la palpation de l’épine sciatique. La manœuvre de Freiburg-Pace-Lasègue est positive, avec douleurs reproduites en abduction ou adduction contrariées, hanche fléchie avec une légère rotation interne.

Le signe de Lasègue est négatif contrairement aux sciatiques par conflit discoradiculaire.

L’IRM élimine une autre étiologie type conflit discoradiculaire et permet de visualiser une éventuelle hypertrophie du tendon.

Ressaut de hanche :

Le ressaut de hanche est une sensation de claquement perçue sur l’extérieur de l’articulation lors des mouvements.

Il existe trois types de ressaut de hanche :

-intra-articulaire dû à des corps étrangers et à des lésions labrales ;

-interne généré par le tendon du psoas qui frotte sur l’éminence pectiné ;

-enfin, le ressaut externe dû à la bandelette ilio-tibiale qui saute sur le relief du grand trochanter.

Le ressaut interne n’est généralement pas douloureux sauf en cas de tendinite du psoas. Le patient décrit alors des douleurs antérieures de l’aine avec une impression de ressaut, perception de bruit et de dérangement mécaniques. Le ressaut peut être reproduit à l’examen clinique lors du passage de la flexion-abduction-rotation externe à l’extension-adduction-rotation interne.

Un examen échographique peut mettre en évidence un épaississement du tendon ainsi qu’une bursite avec épanchement.

La bursite du grand trochanter et ressaut externe de hanche :

Le ressaut répété de la bandelette iliotibiale peut générer une inflammation avec une bursite en regard du grand trochanter.

Cette pathologie est plus fréquente chez la femme de 40 ans et chez les joggers.

Le test d’Ober est positif ressaut perçu lors du passage du patient de l’abduction à l’adduction en décubitus latéral. Le patient peut également le reproduire volontairement.

L’échographie permet de confirmer la bursite trochantérienne.

Douleurs de la région pubienne :

Ce terme est préférable à “pubalgie” car il existe plusieurs causes de douleurs à cet endroit:

– la tendinite des adducteurs

– la souffrance de l’articulation du pubis

– les douleurs de la paroi abdominale (l’orifice du canal inguinal, par où sortent les hernies inguinales, est tout proche)

Ces causes sont fréquemment mélangées, mais leur traitement est différent.
D’autres douleurs de l’aine peuvent ressembler à une pubalgie: arthrose de hanche, kystes, fissure osseuse de fatigue, douleur de nerf irrité au niveau de la colonne vertébrale ou du petit bassin et se terminant à l’aine.
C’est avant tout l’examen clinique du médecin qui permet de préciser le diagnostic: testing des articulations, des tendons, de la colonne. Les examens complémentaires se réduisent à une radiographie du bassin, qui permet de voir le pubis et les hanches. Les autres examens ne sont nécessaires que devant des douleurs peu typiques évoquant autre chose qu’une pubalgie.
Le contexte de survenue de la douleur est très évocateur: la pubalgie est quasiment l’apanage de l’homme sportif pratiquant intensivement, voire professionnel. Il est très peu probable que ce soit votre diagnostic si vous êtes sportif du dimanche ou une femme.

Ostéonécrose de la tête fémorale :

La nécrose de la tête fémorale simule une arthrose: l”appui sur la jambe déclenche une douleur profonde au niveau de l’aine. Mais il s’agit d’une personne jeune: entre 30 et 50 ans: un peu jeune pour de l’arthrose…

La cause :
un obstacle à la circulation sanguine dans une partie de la tête du fémur. L’os n’est pas inerte et est parcouru par ses propres vaisseaux sanguins. Que cet apport nutritif s’interrompe et il fait son infarctus, aux conséquences heureusement moins graves que sur un coeur.
Les facteurs responsables de cette “constipation” vasculaire: des globules de graisse (troubles métaboliques), des globules à formes anormales (maladies génétiques de l’hémoglobine), injections intravasculaires imprévues de produits à dissolution lente (responsabilité d’injections de cortisone longue durée? Surtout utilisées dans les allergies saisonnières, elles sont actuellement quasi-abandonnées).
Il y a également une prédisposition anatomique: fragilité des petits vaisseaux de cette partie de la tête. C’est tellement symétrique chez une même personne que la plupart des nécroses touchent les 2 hanches, mais rarement de façon aussi étendue -> les douleurs ne touchent généralement qu’un côté.

Aucune douleur au moment de la nécrose: l’os est un tissu au renouvellement très lent et ce n’est qu’après plusieurs semaines qu’il se fragilise en l’absence de réparation: les douleurs apparaissent à l’appui, comme si vous mettiez le poids sur une fracture.
La réparation finira par survenir, mais au bout plusieurs mois seulement, parce que les vaisseaux sanguins sont obligés de repousser à partir de la zone saine de la tête du fémur pour réhabiter la partie abîmée.
Le pronostic, vous l’avez compris, dépend beaucoup de l’étendue de la nécrose: les petites passent inaperçues, les larges conduisent à la prothèse.

La radio est strictement normale au début. Le médecin doit s’accrocher les yeux pour en voir les premiers signes. C’est l’IRM qui fait facilement le diagnostic: une partie de la tête du fémur est abîmée et forme comme une “écaille” à sa partie supérieure, prête à se détacher… ou plutôt à s’enfoncer. La rotondité de la tête est alors irrémédiablement compromise, facteur ultérieur d’arthrose.

Mais souvent les patients jeunes supportent bien une tête (pas trop) déformée: le cartilage est très en forme et s’auto-répare convenablement des contraintes anormales qu’il subit de ce plancher déformé.